Author: Gregório

JOURNAL OF ENDOUROLOGY
Volume 31, Number 10, October 2017
ª Mary Ann Liebert, Inc.
Pp. 1026–1031
DOI: 10.1089/end.2017.0463

Contexto del Tema: El advenimiento de los ureteroscopios descartables en los últimos años trajo aparejado distintos cuestionamientos. Su principal punto débil es el costo, al compararse con los equipos reusables (1). Los descartables deben adquirirse para cada cirugía, mientras que los reusables conllevan un desembolso inicial alto que luego se amortiza en la medida en que pasan los procedimientos. En el presente artículo se analiza el proceso desde que un ureteroscopio reutilizable termina de ser usado hasta que está disponible para una nueva cirugía usando la metodología TDABC (Time-Driven Activity Based Costing), o Costeo Basado en Actividades. Este método (2) identifica las actividades que son realizadas con los mismos medios para constituir los grupos de recursos, luego estima los recursos consumidos por cada uno y la capacidad normal de cada grupo de recursos en términos de horas de trabajo. Finalmente calcula los costes unitarios de los inductores (el más habitual es el minuto de trabajo) de cada grupo de recursos, dividiendo el coste de los recursos consumidos entre la capacidad normal. Así se puede desmenuzar cada proceso y saber cuánto tarda y cuánto cuesta.

Resumen: Se trata de un estudio prospectivo de movimiento temporal realizado en la Universidad de California, San Francisco, entre Julio de 2016 y Abril de 2017, donde los autores siguieron a los ureteroscopios flexibles reutilizables después de la conclusión de cada procedimiento quirúrgico. Observaron y cronometraron los pasos individuales en el reprocesamiento desde el momento en que cada ureteroscopio salió de la sala de operaciones a la conclusión del proceso de esterilización y la transferencia del ureteroscopio a almacenamiento. También realizaron lo mismo en los casos en que el equipo fue dañado y fue enviado a reparación. De esta manera, crearon mapas de procesos para el reprocesamiento y la reparación detallando los pasos individuales y sus variaciones. Los datos de costos de mano de obra y materiales desechables utilizados se aplicaron para calcular los costos por paso promedio y por minuto. En total, diez ureteroscopios fueron seguidos y se logró establecer que el promedio de tiempo para el reprocesamiento fue de 229.0 ± 74.4 minutos, mientras que enviar un ureteroscopio para su reparación requirió un estimado de 143 minutos por reparación. La mayoría de los pasos demostraron una baja varianza entre las observaciones cronometradas. El secado del ureteroscopio fue el más largo y el paso de mayor varianza con 126.5 ± 55.7 minutos y dependía en gran medida del flujo manual de aire a través del canal de trabajo de ureteroscopio y posicionamiento de ureteroscopio en el gabinete de secado. Los costos totales por reprocesamiento fueron de 96.13 dólares americanos por episodio, incluido el costo de mano de obra y artículos desechables. Los autores concluyen que la utilización de TDABC delinea el espectro completo de costos asociados con el reprocesamiento de ureteroscopios e identifica áreas para la mejora de procesos, siendo en su institución el momento de secar los equipos. Sugieren que de implementarse un entrenamiento en la técnica de secado de ureteroscopios se podría ahorrar hasta 2 horas por evento de reprocesamiento, evitando potencialmente retrasos costosos.

Valoración Personal

Puntos Fuertes

• Análisis detallado de un proceso que los cirujanos muchas veces desatendemos.
• Llama la atención sobre costos asociados de materiales de por si costosos.
• Al analizar cada paso individualmente, permite identificar puntos donde mejorar para optimizar tiempo y dinero.
• De lectura imprescindible cuando se está analizando el costo de un equipo reusable, ya que estos pasos raramente se analizan.

Puntos Débiles:

• Describe las tareas de una institución en particular.
• No extrapolable a otros centros.
• Costo del dólar no siempre similar entre países.

Dr. Horacio Sanguinetti
Head of Endourology Section
Hospital de Clínicas

Bibliografía

1. The Economic Implications of a Reusable Flexible Digital Ureteroscope: A Cost-Benefit Analysis. Martin CJ, McAdams SB, Abdul-Muhsin H, Lim VM, Nunez-Nateras R, Tyson MD, Humphreys MR. 3 pt1, 2017, J Urol, Vol. 197, pp. 730-735.

2. Time-Driven Activity-Based Costing. Kaplan RS, Anderson S. 11, 2004, Harvard Business, Vol. 82, pp. 131-138.

DOI: 10.1097/JU.0000000000001299
Reference: JU-20-1119

Contexto del Tema: La ureteroscopía flexible (URSf) ha sido el procedimiento endourológico que más se ha desarrollado en los últimos años (1). Esto tiene que ver con el acceso masivo a ureteroscopios descartables y por sus mejores resultados comparados con la litotripsia extracorpórea. Con el aumento de URSf, y por lo tanto, un aumento del uso de vainas de acceso ureterales, comenzamos a ver complicaciones que no eran frecuente en nuestra práctica clínica. Las estenosis de uréter post ureteroscopía están ampliamente descritas en la literatura llegando a ser hasta el 4 % (2). Este tipo de complicaciones son graves, ya que su resolución, dependiendo en que segmento del uréter ocurran, implica un desafío quirúrgico importante. La comunidad urológica, comenzó a mirar con detención este fenómeno cuando Traxer el año 2012 publica su clasificación de daño a la pared ureteral (Grado 0 al Grado 4) e insinúa el tratamiento a realizar en cada caso. Múltiples otras publicaciones dan cuenta que al existir lesiones ureterales de alto grado por el uso de vainas de acceso, la posibilidad de estenosis ureteral tardía es mayor.  ¿Cómo podemos prevenir o intuir este tipo de daño? El trabajo a revisar del grupo de la Cleveland Clinic trata de una manera sencilla e inteligente, de definir factores de riesgo en pacientes que se les realizará una URFf con uso de vaina de acceso y de esta manera planificar de mejor manera la cirugía, incluso indicando la instalación previa de un catéter doble jota, para prevenir la eventual estenosis de uréter.

Resumen: Se trata de un trabajo prospectivo desarrollado en un año. Se enrolaron 68 pacientes a los que se les realizaría una URSf por litiasis renal y por lo tanto contaban con uréteres sin previa dilatación. Solo en 64 pacientes se logró instalar vaina de acceso, esto nos deja un primer dato importante; la necesidad de un catéter ureteral previo a una URSf en casi un 10% de los casos. De los 64 pacientes con uso de vaina de acceso 12/14 fr., 70% (46 pacientes) presentaron algún grado de lesión ureteral. Pacientes con lesiones grado 4 no fueron consignados, sin embargo, hubo 12 pacientes (25%) que presentaron lesiones grado 3, consideradas de alto grado y que eventualmente podrían desarrollar una estenosis ureteral tardía. La mayoría de las lesiones de alto grado fueron en uréter proximal (80 %); segundo mensaje relevante; las lesiones de uréter al usar vaina de acceso son más frecuentes de lo creemos y en un porcentaje no menor pueden ser graves. A todos los pacientes enrolados en el estudio se les solicitó una tomografía axial computarizada sin contraste días previos a la cirugía y siguiendo un estricto protocolo se midió el ancho del uréter a nivel proximal, medio y distal. Existen varios hallazgos a destacar, principalmente si nos concentramos en las lesiones de alto grado. La mayoría de las lesiones de alto grado se producen en uréter proximal y en género masculino. Un diámetro de uréter proximal menor, se relaciona directamente con la posibilidad de tener una lesión ureteral proximal de alto grado, en este trabajo el diámetro promedio de uréteres proximales que tuvieron lesiones de alto grado fue de 3,29 mm. (Tabla 1).

Valoración Personal

Puntos Fuertes

• Trabajo muy bien realizado, de una manera simple e inteligente.
• Muestra que al menos en un 10% de los pacientes no se lograra la instalación de vaina de acceso ureteral, lo cual debe ser conocido por el paciente, previo a la cirugía.
• Nos entrega herramientas para prevenir el daño ureteral al usar vainas de acceso en URSf, permitiéndonos planificar previo a la cirugía el uso de una vaina de acceso más corta, o simplemente no usarla.

Puntos Débiles

• Podría existir cierta subjetividad en las mediciones del diámetro ureteral y del grado de daño ureteral posterior a la cirugía, porque son operadores dependientes.

Dr. Fernando Marchant G.
Prof. Asociado Universidad de Chile
Unidad de Endourología Hospital Clínico
Universidad de Chile

Bibliography

1. Trends in Upper Tract Stone Disease in England: Evidence from the Hospital Episodes Statistics (HES) Database. Rukin N, Siddiqui Z, Chedgy E, Somani BK. Urol Int. 2017; 98:391–396. 
2. The development of ureteric strictures after ureteroscopic treatment for ureteric calculi: A long-term study at two academic centres. El-Abd AS, Suliman MG, Abo Farha MO, Ramadan AR, El-Tatawy HH, El-Gamal OM, et al. Arab J Urol. 2014;12:168–72
3. Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. Olivier Traxer ¹, Alexandre Thomas. J Urol  2013 Feb;189(2):580-4

JOURNAL OF ENDOUROLOGY
Volume 31, Number 10, October 2017
ª Mary Ann Liebert, Inc.
Pp. 1026–1031
DOI: 10.1089/end.2017.0463

Background and significance: The advent of disposable ureteroscopes in recent years has brought with it a number of questions. Their main weakness is cost, when compared to reusable equipment (1). Disposable ones must be acquired for each surgery, while reusable ones entail a high initial outlay that is later amortized as the procedures go by. This article discusses the process from the time a reusable ureteroscope is finished being used until it is available for a new surgery using the TDABC (Time-Driven Activity Based Costing) methodology. This method (2) identifies the activities that are performed with the same means to constitute the resource groups, then estimates the resources consumed by each and the normal capacity of each resource group in terms of work hours. Finally it calculates the unit costs of the inducers (the most common is the minute of work) of each resource group, dividing the cost of the resources consumed by the normal capacity. In this way you can break down each process and know how long it takes and how much it costs.

Summary: This is a prospective, temporary movement study conducted at the University of California, San Francisco, between July 2016 and April 2017, where the authors followed reusable flexible ureteroscopes after the completion of each upper urinary tract ureteroscopy surgical procedure. They observed and timed the individual steps in reprocessing from the time each ureteroscope left the operating room to the completion of the sterilization process and the transfer of the ureteroscope to storage. They also performed the same in cases where equipment was damaged and sent for repair. In this way, they created process maps for reprocessing and repair detailing the individual steps and their variations. Data on labor costs and disposable materials used were applied to calculate average step and minute costs. In total, ten ureteroscopes were tracked and it was established that the average time for reprocessing was 229.0 ± 74.4 minutes, while sending a ureteroscope for repair required an estimated 143 minutes per repair. Most of the steps showed a low variance between the timed observations. Ureteroscope drying was the longest and most variable step with 126.5 ± 55.7 minutes and depended largely on manual air flow through the ureteroscope working channel and positioning of the ureteroscope in the drying cabinet. Total costs for reprocessing were $96.13 per episode, including the cost of labor and disposables. The authors conclude that the use of TDABC outlines the full spectrum of costs associated with ureteroscope reprocessing and identifies areas for process improvement, with the time of drying equipment at their institution. They suggest that training in the ureteroscope drying technique could save up to 2 hours per reprocessing event, potentially avoiding costly delays.

Personal Assessment

Strengths

• Detailed analysis of a process that surgeons often neglect.
• It draws attention to associated costs of already expensive materials.
• By analyzing each step individually, it allows us to identify points of improvement to optimize time and costs.
• Essential reading when analyzing the cost of reusable equipment, since these steps are rarely analyzed.

Weaknesses

• It describes the tasks of a particular institution.
• Can not be extrapolated to other centers.
• Costs in dollars are not always similar between different countries.

Dr. Horacio Sanguinetti
Head of Endourology Section
Hospital de Clínicas

Bibliography

1. The Economic Implications of a Reusable Flexible Digital Ureteroscope: A Cost-Benefit Analysis. Martin CJ, McAdams SB, Abdul-Muhsin H, Lim VM, Nunez-Nateras R, Tyson MD, Humphreys MR. 3 pt1, 2017, J Urol, Vol. 197, pp. 730-735.

2. Time-Driven Activity-Based Costing. Kaplan RS, Anderson S. 11, 2004, Harvard Business, Vol. 82, pp. 131-138.

DOI: 10.1097/JU.0000000000001299
Reference: JU-20-1119

Background and significance: Flexible ureteroscopy (URSf) has been the most developed endourological procedure in recent years (1). This has to do with the massive access to disposable ureteroscopes and for its better results compared to extracorporeal lithotripsy. With the increase of URSf, and therefore, an increase in the use of ureteral access sheaths, we began to see complications that were not frequent in our clinical practice. Post-urethroscopy, ureteral strictures are widely described in the literature, reaching up to 4% (2). These types of complications are serious, since their resolution, depending on which segment of the ureter they occur, implies a major surgical challenge. The urological community began to look at this phenomenon with attention the year 2012, when Traxer published its classification of damage to the ureteral wall (Grade 0 to Grade 4) and suggested the treatment that should be carried out in any case. Many other publications show that when there are high grade ureteral lesions due to the use of access sheaths, the possibility of late ureteral stenosis is greater. How can we prevent or sense this type of damage?

The work to be reviewed, tries in a simple and intelligent way to define risk factors in patients who will have an URSf performed with the use of an access sheath and in this way plan the surgery better, even indicating the previous installation of a ureteral catheter to prevent the eventual stenosis of the ureter.

Summary: This is a prospective work developed in one year. Sixty-eight patients were enrolled to have a URSf for renal lithiasis and therefore had ureters without previous dilation. Only in 64 patients was possible to install an access sheath, which leaves us with a first important message; the need for a ureteral catheter prior to an URSf in almost 10% of cases, which should be informed to the patient before surgery. Of the 64 patients with access sheath (12/14 fr.), 70% (46 patients) presented some degree of ureteral injury. Patients with grade 4 lesions were not consigned, however, there were 12 patients (25%) who presented grade 3 lesions, considered to be high grade and that could eventually develop a late ureteral stenosis. Most of the high-grade lesions were in the proximal ureter (80%); second relevant message; ureteral lesions when using access sheath are more frequent than we think and in a not lesser percentage they can be serious. All patients enrolled in the study were requested a non-contrast CT scan days prior to surgery and following a strict protocol the width of the ureter was measured at the proximal, medial, and distal levels. There are several findings to highlight, mainly if we focus on high-grade lesions. Most high-grade lesions are produced in the proximal ureter and in the male gender. A smaller proximal ureter diameter is directly related to the possibility of having a high-grade proximal ureteral lesion; in this work the average diameter of proximal ureters that had high-grade lesions was 3.29 mm. (Table 1).

Personal Assessment

Strengths

• Very well done work, in a simple and intelligent way.
• It shows us that at least 10% of the patients in a URSf will not be able to install an access sheath, which must be known by the patient
• It provides tools to prevent ureteral damage when u.sing access sheaths, allowing the use of a shorter access sheath to be planned prior to surgery, or simply not to use an access sheath.

Weaknesses

• There may be subjectivity in the measurement of ureteral diameter and degree of damage after surgery, as they are dependent operators.

Dr. Fernando Marchant G.
Prof. Asociado Universidad de Chile
Unidad de Endourología Hospital Clínico
Universidad de Chile

Bibliography

1. Trends in Upper Tract Stone Disease in England: Evidence from the Hospital Episodes Statistics (HES) Database. Rukin N, Siddiqui Z, Chedgy E, Somani BK. Urol Int. 2017; 98:391–396. 
2. The development of ureteric strictures after ureteroscopic treatment for ureteric calculi: A long-term study at two academic centres. El-Abd AS, Suliman MG, Abo Farha MO, Ramadan AR, El-Tatawy HH, El-Gamal OM, et al. Arab J Urol. 2014;12:168–72
3. Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. Olivier Traxer ¹, Alexandre Thomas. J Urol  2013 Feb;189(2):580-4